Quando o médico prescreve atendimento domiciliar e o plano de saúde nega, a resposta que a família recebe quase sempre é a mesma: "o contrato não cobre home care". Os tribunais brasileiros vêm decidindo o contrário de forma consistente.
O que diz a Súmula 90 do TJSP
O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou o entendimento de que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar (home care) da cobertura. A súmula segue em vigor e continua sendo aplicada em julgamentos recentes.
O raciocínio é simples: se o plano cobre a internação hospitalar e o médico assistente indica que aquele mesmo tratamento pode e deve ser feito em casa, negar o home care não reduz a obrigação — apenas transfere para a família um custo que era do plano, com prejuízo para o paciente.
O que decidiu o STJ
O Superior Tribunal de Justiça firmou que o contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), o que torna abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar prescrito por médico.
Em 2023, a Terceira Turma do STJ decidiu que os planos devem custear os insumos indispensáveis ao tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica, observado como limite o custo diário da internação hospitalar.
O que a família precisa reunir antes de reclamar
A documentação é o que decide o caso:
- relatório médico circunstanciado, não apenas uma receita curta: precisa dizer o diagnóstico, por que o paciente não pode permanecer internado ou por que a internação domiciliar substitui a hospitalar, e o que exatamente é necessário — horas de enfermagem, equipamentos, insumos, fisioterapia
- prescrição expressa do home care, com essa palavra
- negativa do plano por escrito, com o motivo e o número do protocolo
- cópia do contrato e do cartão do beneficiário
- comprovantes de despesas já pagas pela família
Com isso em mãos, o caminho costuma ser: reclamação formal na operadora, registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelos canais de atendimento, e, se a negativa persistir, orientação jurídica.
Home care não é a mesma coisa que cuidador
Vale separar dois serviços que a família costuma somar na mesma frase:
- Home care / internação domiciliar é assistência de saúde: enfermagem, equipamentos, medicação, fisioterapia, visita médica. É disso que trata a discussão com o plano.
- Cuidador é apoio às atividades da vida diária: higiene, alimentação, mobilização, companhia, segurança e observação. Não é procedimento de saúde e, em regra, não é coberto por plano de saúde.
Na maioria dos casos reais, o paciente precisa dos dois — e a família descobre isso depois. Quem organiza a parte de presença e rotina normalmente contrata à parte; explicamos os formatos em cuidador para idoso acamado em Toledo e em atendimento residencial.
Perguntas frequentes
Plano de saúde é obrigado a fornecer home care?
Havendo prescrição médica expressa, a cláusula que exclui a assistência domiciliar é considerada abusiva pela Súmula 90 do TJSP, e o STJ entende que o contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor. Cada caso depende da documentação médica apresentada.
O plano precisa pagar também os insumos do home care?
A Terceira Turma do STJ decidiu que os planos devem custear os insumos indispensáveis ao tratamento em home care, conforme a prescrição médica, tendo como limite o custo diário da internação hospitalar.
Plano de saúde cobre cuidador de idosos?
Em regra, não. Cuidador é apoio às atividades da vida diária, e não procedimento de saúde. A discussão sobre cobertura envolve o home care — enfermagem, equipamentos, insumos e terapias prescritas.
O que fazer quando o plano nega por telefone?
Exigir a negativa por escrito, com motivo e número de protocolo. Sem esse documento, a família fica sem prova da recusa, o que enfraquece qualquer reclamação posterior na ANS ou na Justiça.